Datos del cliente:
| Nombre | RAMZI ZEIDAN |
| Cédula | |
| Teléfono | |
| Dirección | 0270 |
| Médico | |
| Correo electrónico | |
| Fecha de nacimiento | 31/12/1969 |
Datos del armazón:
| Calibre | |
| Puente | |
| Diagonal | |
| Altura | |
| Armazón | 5260 |
| Marca | REEF |
| Tipo de armazón | C |
| Color del armazón | 001 |
| Material del armazón | |
| Precio del armazón | 6500.00 |
Datos del cristal:
| ESF | CIL | EJE | AD | DNP | AL | |
| D | 2.00 | -0.50 | 170 | 30.00 | 18.00 | |
| I | 2.00 | -0.75 | 5 | 30.00 | 18.00 |
| Material | ORG |
| Tratamiento | AR,BL |
| Precio de los cristales | 0.00 |
Datos del pago:
| Precio total | 6,500.00 |
| Seña | 0.00 |
| Otros pagos | |
| Saldo | |
| Forma de pago | |
| Observaciones |