Datos del cliente:
| Nombre | MALENA CHAVEZ |
| Cédula | |
| Teléfono | |
| Dirección | 0547 |
| Médico | |
| Correo electrónico | |
| Fecha de nacimiento | 31/12/1969 |
Datos del armazón:
| Calibre | |
| Puente | |
| Diagonal | |
| Altura | |
| Armazón | |
| Marca | |
| Tipo de armazón | |
| Color del armazón | |
| Material del armazón | |
| Precio del armazón |
Datos del cristal:
| ESF | CIL | EJE | AD | DNP | AL | |
| D | ||||||
| I |
| Material | |
| Tratamiento | |
| Precio de los cristales |
Datos del lente de contacto:
| CB | X | Eje | |||
| ESF | CIL | Eje | |||
| Diametro | 14.5 | Material | 38% |
| CB | 8.60 | X | Eje |
| ESF | -3.50 | CIL | -1.25 | Eje | 105 |
Lente de prueba
| CB | ESF | Diámetro |
Sobre refracción
| ESF | CIL | Eje |
| CB | X | Eje | |||
| ESF | CIL | Eje | |||
| Diametro | 14.5 | Material | 38% |
| CB | 8.60 | X | Eje |
| ESF | -3.00 | CIL | -1.25 | Eje | 70 |
Lente de prueba
| CB | ESF | Diámetro |
Sobre refracción
| ESF | CIL | Eje |
Datos del pago:
| Precio total | 5,000.00 |
| Seña | 0.00 |
| Otros pagos | |
| Saldo | |
| Forma de pago | |
| Observaciones |