Datos del cliente:
| Nombre | HELOISA CASARAVILLA |
| Cédula | |
| Teléfono | |
| Dirección | |
| Médico | LUCAS |
| Correo electrónico | |
| Fecha de nacimiento | 31/12/1969 |
Datos del armazón:
| Calibre | |
| Puente | |
| Diagonal | |
| Altura | |
| Armazón | |
| Marca | |
| Tipo de armazón | |
| Color del armazón | |
| Material del armazón | |
| Precio del armazón |
Datos del cristal:
| ESF | CIL | EJE | AD | DNP | AL | |
| D | ||||||
| I |
| Material | |
| Tratamiento | |
| Precio de los cristales |
Datos del lente de contacto:
| CB | X | Eje | |||
| ESF | CIL | Eje | |||
| Diametro | Material |
| CB | X | Eje |
| ESF | CIL | Eje |
Lente de prueba
| CB | ESF | Diámetro |
Sobre refracción
| ESF | CIL | Eje |
| CB | 6.35 | X | 6.25 | Eje | 100 |
| ESF | -7.00 | CIL | -0.50 | Eje | 60 |
| Diametro | Material |
| CB | X | Eje |
| ESF | CIL | Eje |
Lente de prueba
| CB | ESF | Diámetro |
Sobre refracción
| ESF | CIL | Eje |
Datos del pago:
| Precio total | 2,400.00 |
| Seña | 0.00 |
| Otros pagos | |
| Saldo | |
| Forma de pago | |
| Observaciones |